桃源街道大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造工程“4.25”一般物体打击事故调查报告

　　日前，《桃源街道大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造工程“4.25”一般物体打击事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

2022年7月25日

　　2022年4月25日10时40分左右，在深圳市365平台拒绝提款怎么办_beat365体育亚洲网页版_365bet苹果版桃源街道大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造工程（区管工程）项目工地南门龙珠一路上，工地一辆叉车从平板车上叉卸墙板时，一捆墙板从平板车上坠落，砸中经过的一名混凝土搅拌车司机，造成1人死亡，直接经济损失约人民币220万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住建建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事发地点位于深圳市365平台拒绝提款怎么办_beat365体育亚洲网页版_365bet苹果版桃源街道大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造工程项目工地南门龙珠一路上（工地红线范围外）。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造项目施工总承包工程，工程总用地约38911.01平方米，总建筑面积约149840平方米，地上8层，地下2层，建筑高度约47m，包含有体育馆、剧院、配套商业用房等，总投资约人民币10亿元。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市365平台拒绝提款怎么办_beat365体育亚洲网页版_365bet苹果版建筑工务署（以下简称南山建筑工务署）。

　　代建单位：华润（深圳）有限公司（以下简称华润公司），住所：深圳市罗湖区宝安南路1001号华瑞大厦7楼，企业类型：有限责任公司，法定代表人：蒋某川，经营范围：在宗地号为H102-0033、0034、0037、0038的地块上从事房地产开发及经营；经营管理酒店（仅限分支机构经营）；附设商务中心；物业管理等。

　　施工总承包单位：中建五局华南建设有限公司（以下简称中建五局华南公司），住所：深圳市365平台拒绝提款怎么办_beat365体育亚洲网页版_365bet苹果版粤海街道蔚蓝海岸社区中心路3088号深圳湾1号T1-8A，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陆某燕，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程；钢结构工程专业承包；建筑装饰；地基与基础工程专业承包；建筑工程机械设备安装及维修等。建筑业资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级等。

　　轻质隔墙分包单位：水发建工集团有限公司（以下简称水发建工公司），住所：山东省菏泽市开发区中华路紫金国际广场3号楼1单元A2508室，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：田某，经营范围：建设工程施工；施工专业作业；建设工程设计；建设工程监理等。建筑业资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；防水防腐保温工程专业承包一级等。

　　监理单位：深圳华西建设工程管理有限公司（以下简称华西工程管理公司），住所：深圳市福田区梅林街道卓越梅林中心广场（北区）1栋1801-1802，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：颜某城，经营范围：从事各种楼层和跨度的房屋建筑工程、各种高度的高耸构筑工程及各类住宅小区工程的建设监理活动等。

　　经查，2019年4月10日，华润公司与中建五局华南公司签订了《大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造（代建）施工总包合同》，合同约定由中建五局华南公司承担大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造项目施工总承包工程的施工。2021年9月11日，中建五局华南公司与水发建工公司签订了《轻质隔墙合同》，合同约定由水发建工公司承担大沙河文体中心及西侧附属绿地整体改造项目施工总承包工程轻质隔墙工程的施工，包括材料的采购、运输、卸车和安装等。

　　（四）事故现场勘查情况

　　1.事故工地南门外龙珠一路北侧停放粤BXXXX挂平板车，车头朝西，离平板车右侧后轮1米处地面有5块跌落破碎的墙板。（见图1）

图1：事故现场

　　2.查看该区域监控视频发现，平板车上墙板按四排四列摆放，前面二排二层、尾部二排局部三层，每排20块分成四捆，墙板侧立紧靠，个别捆与捆之间出现较大缝隙，共运载188块墙板。（见图2）

图2：平板车初始装载的墙板

　　3.墙板的规格为：3000(mm)×600(mm)×120（mm）、127.6kg/块，事发后平板车上剩余125块墙板未卸车。为方便叉车货叉插入卸车，墙板层与层之间用600(mm)×200(mm)×100(mm)加气砌块隔开，部分加气砌块已破碎。车上墙板捆与捆之间未见拉结措施，各捆可单独移动、装卸。（见图3）

图3：事发后平板车上墙板

　　4.涉事叉车已停在工地围挡内，进场验收编号为4#，外观完好，经测试各项功能正常。（见图4）

图4：涉事叉车

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　据监控视频及调查分析，2022年4月25日8时20分左右，物流公司司机贺某清驾驶粤BXXXXX拖头拖挂（粤BXXXX挂）平板车运载墙板到达事故工程工地，将平板车自东向西停靠在工地南门龙珠一路主干道北侧。货物验收完毕后，水发建工公司安排叉车司机孔某（持有建设工程机械岗位叉车操作证）操作叉车将平板车上的墙板卸车转运到工地围挡内。10时40分左右，当孔某完成第三次卸运后，因深圳市正强混凝土有限公司司机农某学驾驶商砼罐车（粤BXXXXX）从工地大门驶出，为腾出路面，贺某清驾驶平板车向前开了十几米让商砼罐车出来，随后贺某清又倒车停回到原处。而农某学则驾驶商砼罐车停在平板车前方，并下车靠近平板车右侧沿龙珠一路自西向东行走。当农某学行走到平板车右侧后轮附近时，孔某正在平板车左侧操作叉车进行第四次叉卸墙板作业，此时叉车外侧一捆墙板突然失稳从车上坠落，砸中正好经过的农某学，农某学倒地，墙板压在其身上。附近的工人发现后立即上前，一起将压在农某学身上的墙板移开，并报告了项目部和拨打了120。10时45分左右，工地项目部安排车辆将农某学送往南方科技大学医院，但农某学因伤重经抢救无效死亡。

　　接报后，南山公安分局、区住建建设局、区应急管理局、桃源街道办等相关部门赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

　　经南山公安分局调查及法医检验，农某学死亡原因为重物砸压致多脏器损伤死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者农某学，男，41岁，广西人，系深圳市正强混凝土有限公司员工。

　　事故造成直接经济损失约人民币220万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告，本次事故的直接原因为：孔某操作叉车进行墙板卸运作业时，将货叉插进墙板下方，升高货叉过程中未能控制住墙板的稳定，导致墙板失稳坠落，砸中农某学致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1.水发建工公司安全管理存在问题：（1）对作业现场安全管理不到位，在卸运材料时，未设置安全警示区域，未安排管理人员进行旁站指挥，未及时排查和消除生产安全事故隐患；（2）公司项目负责人吴某奇，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.中建五局华南公司安全管理存在问题：（1）对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时督促分包单位在卸运材料时设置安全警示区域和安排管理人员进行旁站指挥，未及时排查和消除生产安全事故隐患；（2）公司项目经理李某胜，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.华西工程管理公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.水发建工公司，对作业现场安全管理不到位，在卸运材料时，未设置安全警示区域，未安排管理人员进行旁站指挥，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　2.水发建工公司项目负责人吴某奇，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　3.中建五局华南公司，对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时督促分包单位在卸运材料时设置安全警示区域和安排管理人员进行旁站指挥，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　4.中建五局华南公司项目经理李某胜，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　5.华西工程管理公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由区住建建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　（二）其他处理建议

　　水发建工公司施工负责人王某东、中建五局华南公司安全主任周某斌，履行安全生产管理职责不到位。责成各公司按照公司内部相关规章制度进行处理。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　事故工程行业主管部门为区住建建设局，深圳市365平台拒绝提款怎么办_beat365体育亚洲网页版_365bet苹果版施工安全监督站依法对该工程开展监督检查工作。事故发生后，区住建建设局责令该工程全面停工整改，并组织召开了事故现场警示会。

　　事故调查组未发现政府相关管理单位人员履职不到位的线索，事故情况已通报区纪委监委。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）水发建工公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案，要进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）中建五局华南公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训。

　　（三）华西工程管理公司要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（四）南山建筑工务署和华润公司要督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训。

　　（五）区住建建设局要进一步加大对区管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。