前海合作区前海天境花园工程“12.13”一般高坠事故调查报告

　　日前，《前海合作区前海天境花园工程“12.13”一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

2022年2月14日

　　2021年12月13日11时许，在深圳市前海合作区听海大道与前湾四路交会处前海天境花园工程工地，发生一起高坠事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约150万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，市住房建设局、区应急管理局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事发地点位于深圳市前海合作区听海大道与前湾四路交会处前海天境花园工程工地1#塔吊处。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为前海天境花园项目，总建筑面积约26万㎡，由7栋住宅楼、1栋幼儿园组成，总造价约5.4亿元人民币。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市龙光骏荣房地产有限公司（以下简称龙光骏荣公司），住所：深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：沈某勇，经营范围：在T102-0346宗地上从事房地产项目的开发、建设、经营、租赁、物业管理；房地产销售咨询、房地产销售策划业务。

　　施工总承包单位：龙光工程建设有限公司（以下简称龙光建设公司），住所：汕头市珠池路23号光明大厦1004、1005号房，企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：欧阳某，经营范围及建筑业企业资质等级：房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包（暂定）三级、机电设备安装工程专业承包三级。

　　事故塔吊产权、安装及拆卸单位：深圳市正鑫建筑工程有限公司（以下简称正鑫建筑公司），住所：深圳市龙岗区龙城街道盛平社区盛龙路2号万象天成1栋1617，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：潘某正，经营范围及建筑业企业资质等级：装饰工程、市政工程、基础工程、脚手架工程、消防工程、机电工程、钢结构工程的施工；建筑起重设备安装；建筑设备改造与维修；设备租赁；起重设备安装工程专业承包一级。

　　监理单位：中海监理有限公司（以下简称中海监理公司），住所：深圳市罗湖区东门街道城东社区深南东路2028号罗湖商务中心3510-57单元，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：吴某军，经营范围：建设工程招标代理、建设工程监理、建设工程技术咨询。

　　经查，2020年10月2日，深圳市前海深港现代服务业合作区管理局出具建设工程施工许可证（深前海施许字QH20200092号），工程名称为前海天境花园总承包工程，建设单位为龙光骏荣公司，施工单位为龙光建设公司，监理单位为中海监理公司。龙光建设公司向正鑫建筑公司租赁事故塔吊用于事故工程项目，并由正鑫建筑公司进行安装，现场编号为1#（安装后最近一次第三方检验公司检验评定日期为2021年10月18日，检验评定结果合格）。2021年12月，龙光建设公司与正鑫建筑公司签订《塔式起重机拆卸合同》，合同约定事故塔吊由正鑫建筑公司进行降节拆卸。

　　事故工程行业主管部门为市住房建设局，市住房建设局质安总站依照相关法律法规要求对该工程开展监督检查工作。事故发生后，2021年12月13日，市住房建设局责令该工程全面停工整改，并对建设单位、施工单位、监理单位进行约谈。

　　（四）事故现场勘查情况

　　1.事发位置位于事故工程工地1#楼1#塔吊处，该塔吊已降节拆卸至1#楼建筑高度以下，第二道附着平台的附着杆、附着框架已拆除，仅余2块走道板未拆除。（见图1、图2）

图1：事故塔吊

图2：未拆除的附着平台走道板

　　2.事故坠落位置在1#塔吊旁的蓝色泡沫板上。经测量，坠落中心点距塔吊外轮廓距离3米左右，坠落高度约50米。（见图3）

图3：事故坠落位置

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　据调查分析，2021年12月13日8时许，正鑫建筑公司4名工人傅某斌、雷某志、姜某华和蔡某江按照班组长康某军的工作安排，乘坐施工升降机，经连接通道到1#塔吊的套架平台开展塔吊降节拆卸作业。康某军、正鑫建筑公司安全员刘某驰、龙光建设公司安全员李某等几个人则在地面警戒。至11时许，傅某斌等4名工人已拆卸了塔吊4个标准节、第二道附着平台（属龙光建设公司所有）的附着杆及附着框架。这时，因傅某斌提出有点不舒服，几名工人就决定提前收工，让傅某斌先下塔吊，其余3人留下收拾工具。傅某斌由塔吊外侧转入塔吊内侧的直爬梯时，失稳坠落至蓝色泡沫板上，再弹到了地面。康某军等人发现后，立即跑到事发点，并和工友一起开车将傅某斌送至南山医院抢救，但其因伤重经抢救无效死亡。接报后，南山公安分局、区应急管理局、南山街道办、市住房建设局等相关部门赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

　　经南山公安分局调查及法医检验，傅某斌死亡原因符合高坠死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者傅某斌，男，50岁，湖北人，系正鑫建筑公司塔吊安拆工，持有效建筑施工特种作业操作资格证。

　　事故造成直接经济损失约150万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　傅某斌安全意识淡薄，在塔吊附着平台上未全程有效系挂安全带，导致其由塔吊外侧转入塔吊内侧的直爬梯时，失稳高坠。

　　（二）间接原因

　　1.正鑫建筑公司安全管理存在问题：（1）对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（2）对作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患；（3）公司法定代表人潘某正，作为该公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.龙光建设公司安全管理存在问题：（1）对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（2）对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患；（3）公司项目经理宋某武，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.中海监理公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　傅某斌，安全意识淡薄，在塔吊附着平台上未全程有效系挂安全带，导致其由塔吊外侧转入塔吊内侧的直爬梯时，失稳高坠，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.正鑫建筑公司，对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；对作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2.正鑫建筑公司法定代表人潘某正，作为该公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　3.龙光建设公司，对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患，对事故发生负有一定管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住房建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　4.龙光建设公司项目经理宋某武，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住房建设局依据行业相关规定对其进行处理。

　　5.中海监理公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位。建议由市住房建设局对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　正鑫建筑公司班组长康某军、安全员刘某驰，龙光建设公司安全员李某、安全主任李某平，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成各公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　事故调查组未发现政府相关管理单位人员履职不到位的线索，事故情况已通报区纪委监委。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）正鑫建筑公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）龙光建设公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对进场施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底。

　　（三）中海监理公司要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（四）龙光骏荣公司要督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训。

　　（五）市住房建设局要进一步加大对市管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。