《关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》政策解读

　　3月20日，广东省人民政府办公厅出台《关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（以下简称《通知》）。对2019年要重点落实的医改任务作出阶段性安排，明确责任主体、推进步骤、时间节点。

　　一、《通知》出台背景

　　近年来，省委、省政府出台了一系列医改政策措施，广东医改顶层设计基本建立健全。广东医改工作得到国家层面的充分肯定，很多改革经验已经成为全国医改的典型示范，尤其是基层“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”、全面取消医用耗材加成、实施高水平医院建设“登峰计划”、全面推行按病种分值付费改革、推广药品集团采购、发展“互联网+医疗健康”等做法为全国医改贡献了经验，实现从“跟跑”到“领跑”的转变。

　　与此同时，广东的医改工作存在一些难点、痛点、堵点问题，如部分地区工作推进力度不够，部分基层建设项目滞后，改革政策执行中存在诸多“梗阻”，基层创新性政策难以落地等问题，影响了改革的落地见效和群众获得感。

　　按照省政府领导关于抓医改政策落实的批示要求，省卫生健康委牵头起草了《通知》，广泛征求各方面意见建议。《通知》先后经省深化医改（建设卫生强省）领导小组会议、和省政府常务会议审议并原则通过。

　　二、《通知》主要内容

　　针对当前我省医改重点领域和关键环节存在的突出共性问题，如部分基层医疗卫生服务建设重点项目滞后、部分改革创新政策难以落地、影响群众获得感等，《通知》梳理细化为13项具体任务，并对每项任务作出阶段性安排，强调要狠抓落实。涉及的13项任务总体可分为三类。一是加强基层服务能力建设和管理体制改革。重点加快基层医疗卫生服务能力建设，落实基层医疗卫生机构公益一类财政供给、公益二类绩效管理，完善家庭医生团队激励措施。二是加强公立医院综合改革与管理。重点完善公立医院运行补偿政策，建立医疗服务价格动态调整机制，加快薪酬制度改革试点，开展“互联网+医疗健康”便民惠民服务。三是进一步完善“三医联动”改革机制。重点完善按病种分值付费，深入推广深圳药品集团采购模式，落实国家“4+7”药品集中采购试点工作，完善紧密型医联体人财物管理机制，优化社会办医跨部门审批流程。

　　三、基层服务能力建设项目施工的时间表

　　2016-2019年，广东先后投入612亿元用于基层医疗卫生服务能力建设。按照计划，基层服务能力建设项目2019年要完工，今年是攻坚之年，时间很紧，任务很重。截至2018年底，升级建设的47家中心卫生院基本完成主体基建工程，其中2家已开业，全部建成后预计新增床位1万张。191家县级公立医院建设项目全部开工，建成后预计新增床位3.9万余张。《通知》强调，各有关地市、县（市、区）政府是县级以下医疗卫生服务能力建设项目的责任主体，要进一步强化责任，制定具体的建设方案和施工计划，加快推进实施。47家中心卫生院要尽快形成服务能力。191家县级公立医院升级项目中，28家进入设备配置阶段的要在2019年6月底前全部完成设备配置任务；163家基建工程任务尚未完成的项目要严格按照时间节点推进工程进度，力争在2019年底前基本完成主体基建工程，其中15家装修类项目要在2019年10月底前全部完工。

　　四、落实基层医疗卫生机构“公益一类财政保障，公益二类绩效管理”

　　2017年初，省委办公厅、省政府办公厅印发《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》，明确“允许基层医疗卫生机构在保持公益一类性质不变的前提下，实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理”。我省基层综合改革的做法得到国家卫生健康委的充分肯定，马晓伟主任多次在公开场合表示要推广广东“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制，海南、湖南等省份已全面推广我省做法。

　　为进一步深化基层综合改革，在保障基层医疗卫生机构公益性的同时，充分调动医务人员积极性，《通知》明确要求，各县（市、区）政府要落实基层医疗卫生机构公益一类财政保障责任。符合区域卫生规划的基本建设和设备购置经费由政府足额保障，其人员经费（包括离退休人员经费）根据当地公益一类事业单位标准安排预算，承担的公共卫生服务任务根据服务项目的数量、质量以及人均基本公共卫生服务资金标准予以补助。省、市财政对财力较为薄弱的县（市、区）通过转移支付方式予以支持。2019年6月底前，各县（市、区）卫生健康部门要会同财政等有关部门制定完善基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补助的具体操作办法。

　　实行“公益二类绩效管理”关键是完善基层医疗卫生机构绩效工资，落实“两个允许”，激发基层医务人员提供优质医疗服务的内在活力。去年，我省印发《进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度的意见》，将“两个允许”细化成“六个允许”，对基层医务人员的工资收入等作出具体而明确的规定，但目前仍有少部分县区落实不到位。《通知》要求，2019年6月底前，各县（市、区）人力资源社会保障、财政、卫生健康部门要制订完善基层医疗卫生机构绩效工资的实施细则。乡镇卫生院和社区卫生服务中心医疗服务收入可不实行收支两条线管理，允许通过提供优质服务实现收支盈余，允许按规定提取上年度收支结余部分用于发放奖励性绩效工资，允许自主确定内部绩效分配办法，探索市场化薪酬分配方式。

　　五、完善紧密型医联体人财物管理机制

　　我省从2017年下半年起，全面启动多种形式的医联体建设。截至目前，全省共组建586个医联体，其中城市医疗集团70个，县域医共体206个。下一步的工作重点是规范医联体建设，加快完善紧密型医联体人财物管理机制，促进医联体形成利益共同体、责任共同体、服务共同体、管理共同体。

　　《通知》要求，建立与医联体相配套的医保政策，2019年9月底前，各地医保部门要结合当地医联体建设实际情况出台医保付费细则，明确对紧密型医联体实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”。2019年6月底前，医疗集团和医疗共同体要制订内部的人财物管理办法。紧密型医联体内医务人员由牵头医院统筹使用，人员流动不受编制性质限制。紧密型医联体对基层医疗卫生机构财务实行统一领导、独立核算，资产实行统一管理，药品耗材实行集中采购、统一配送。同时允许牵头医院的院内制剂在紧密型医联体范围内流通使用。

　　六、加快完善家庭医生团队激励措施

　　做好家庭医生签约服务的前提是激励家庭医生团队提供优质的签约服务，让居民愿意到社区中心、卫生院和卫生站看病就诊。近年来，我省把家庭医生签约服务工作重点放在稳定签约数量、巩固覆盖面、加强制度建设上，把提高签约服务质量与落实激励机制、增强群众服务获得感放在首位。《通知》明确要求，2019年6月底前，各地要制定签约服务费的收入分配与履约考核方案，按政策收取的签约服务费在核定的绩效工资总量外单列管理；各县（市、区）要对基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务的效果进行评价。各地要出台包含10类重点人群及一般人群的个性化服务包，以满足群众多样化签约需求。同时，鼓励深圳市等有条件的地市先行先试，探索建立以家庭医生团队为责任主体的居民健康和医保费用“守门人”制度。

　　七、完善按病种分值付费

　　2017年12月起，我省在各地全面推行按病种分值付费。目前各市病种数均超过1000种，平均达到4000余种。今年医保的重点工作是继续完善按病种分值付费。《通知》要求，2019年9月底前，省医保局要会同省卫生健康委研究制订按病种分值付费工作指南，指导各地科学合理制订付费标准和调整机构系数。此外，各地要将日间手术和符合条件的门诊特定病种纳入按病种收付费范围。达到同效的中医治疗病例给予西医同病种分值标准。各地要将符合规定的家庭医生签约服务纳入门诊统筹支付范围。

　　为引导常见病、慢性病、多发病在基层诊治，2018年12 月，省医保局、省卫生健康委制定了500种基本医保按病种分值付费基层病种参考目录，基层和医院适用同一支付标准。各地开展按病种分值付费基层病种制定工作，医保基金对不同等级医疗机构收治基层病种目录内的病种均实行同标准付费，促进分级诊疗制度建设。

　　八、建立维护公立医院公益性的补偿机制

　　维护公立医院公益性，关键一招是破除“以药补医”机制，落实政府投入责任。坚持“腾笼换鸟”的思路和“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，完善公立医院补偿新机制。目前，我省基本破除了公立医院“以药补医”机制。在2017年7月全面取消药品加成的基础上，2018年底，我省实现了公立医院全面取消医用耗材加成，取消耗材加成减少的合理收入，全部通过调整医疗服务价格予以补偿。

　　《通知》强调了两方面的改革举措。一是要求药品集中采购改革后，药品价格降下来的空间用于公立医院医疗服务价格调整等综合改革。医疗服务价格调整要向体现技术劳务价值的服务项目倾斜，向中医药倾斜，扶持中医药事业发展。

　　二是要求省财政厅要会同省卫生健康委制定公立医院财政投入保障办法，科学界定政府投入责任，在合理确定公立医院的定位与规模的基础上，明确财政投入方向和具体内容。2019年9月底前，省卫生健康委、财政厅、审计厅要全面核查全省公立医院债务情况，共同研究制定公立医院债务化解方案，逐步偿还和化解符合规定的公立医院长期债务。

　　九、建立医疗服务价格动态调整机制

　　作为破除“以药补医”的制度性安排，理顺医疗服务价格成为关键。以取消药品加成和耗材加成为突破口的公立医院综合改革，总结了“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，其中“调结构”就是把降低药价、规范医疗服务行为腾出的空间用于调整医疗服务价格，同步降低检查检验价格，提升体现医务人员技术劳务价格的服务价格，优化医院收入结构。而建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，是巩固医药分开成果，建立新的运行机制的关键所在。《通知》要求，2019年8月底前，省医保局对各地开展取消耗材加成后的价格补偿情况进行评估，补偿不到位的地市2019年至少应调整一次医疗服务价格，确保取消药品和耗材加成后，医疗服务价格实际补偿水平达到政策规定的补偿比例。2019年10月底前，省医保局要会同省卫生健康委制定新增医疗服务价格项目受理审核的具体办法和医疗服务价格动态调整工作指南，对全省医疗服务价格动态调整提出基本规范和要求。

　　十、公立医院薪酬制度改革要加快推进

　　医疗卫生行业具有培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点，加班、值班、夜班是常态，具有特殊性。薪酬制度改革是保障公立医院公益性、调动医务人员积极性的重要手段。

　　我省从2017年起选择惠州市开展公立医院薪酬制度改革试点，随后在总结试点地区做法基础上，2018年继续扩大公立医院薪酬制度改革范围，除惠州、深圳、珠海、东莞、佛山市等试点地区外，其他各地级以上市至少选择1家公立医院开展薪酬制度改革试点。经过一年多的试点，在落实“两个允许”、调动医务人员积极性等方面探索积累了一些经验做法，但改革进展相对缓慢，《通知》要求各地要加快推进薪酬改革工作。各试点单位应重点在优化公立医院薪酬结构、合理确定薪酬水平、改革主要负责人薪酬制度、完善内部薪酬分配办法、拓宽薪酬经费保障渠道等方面进行积极探索。各地结合实际，参照不高于当地调控水平1.3倍的原则核定公立医院绩效工资总量。同时，高水平医院重点建设医院要积极探索建立适应行业特点、体现医疗卫生健康服务价值的薪酬制度。

　　《通知》指出，深圳、珠海、东莞、惠州市率先探索实施公立医院主要负责人年薪制。公立医院主要负责人是指公立医院党委书记和院长。推行公立医院主要负责人年薪制的主要目的，是破除公立医院的逐利机制，强化院长履行政府办医的主体责任，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院落到实处，更好维护公立医院的公益性。公立医院主要负责人年薪在单位绩效工资总量外单列核定，薪酬水平根据主管部门对公立医院及主要负责人的绩效考核结果确定。实行年薪制的医院主要负责人不再参与公立医院的其他分配，不再从单位领取年薪制以外的薪酬，严禁与所在医院的经济收入直接挂钩。公立医院主要负责人年薪原则上控制在本院职工人均水平的3倍内。

　　十一、优化社会办医跨部门审批流程

　　近几年，省政府先后出台了《广东省促进社会办医加快发展实施方案》、《广东省支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的实施方案》，明确要求简化行政审批、放宽机构准入、实行医保同等对待，落实社会办医的税收、财政、收费、用地、投融资等保障措施，鼓励和引导社会资本投资办医。为进一步落实“放管服”改革，简化优化项目建设相关审批流程，《通知》要求，2019年6月底前，省发展改革委、卫生健康委、中医药局牵头制定社会办医疗机构准入跨部门审批流程和事项清单。各地要在省级政策文件出台后的9个月内，根据审批流程和事项清单，进一步规范审批工作程序，压减审批工作日，并向社会公开审批工作程序。

　　十二、推进信息便民“五个一”攻坚行动

　　2018年12月起，我省部署以“一码通用、一网联通、一键诊疗、一站会诊、一体服务”为主要任务的信息便民“五个一”攻坚行动。深圳市已为2000万常住人口生成了电子健康码，逐步在全市医疗卫生机构推行“一码通用”。《通知》对2019年的行动目标作进一步的细化，要求有关地市要按图作战，进一步促进信息便民惠民服务深入开展。

　　一码通用：2019年6月底前，在广州、深圳、珠海、佛山、中山5市全面应用居民电子健康码；2019年底前，三级公立医院和不少于50%的二级公立医院全面推广应用，实现医疗健康服务“一码通用”。

　　一网联通：2019年6月底前，初步实现电子健康档案与电子病历互联对接，居民可在线查询和使用本人的电子健康档案、就诊信息；建成省级预约挂号平台，广州、深圳、珠海、佛山、中山、惠州6市的公立医疗卫生机构平台接入率达到90%以上，实现医疗卫生机构“一网联通”。

　　一键诊疗：大力开展智慧医院建设，三级公立医院和不少于60%的二级公立医院开展智能预约挂号、导医分诊、检查检验结果查询、取药配送、移动支付等服务，实现看病就医“一键诊疗”。

　　一站会诊：省远程医疗平台联通1145个乡镇卫生院，为全省2277个贫困村卫生站配置远程医疗智能健康监测设备包，并提供远程医疗服务，实现远程医疗“一站会诊”。

　　一体服务：50%以上三甲公立医院使用互联网医院作为第二名称，开展互联网医疗服务，实现线上线下“一体服务”。